La presencia de la litiasis renal en el estado de Yucatán
Cuando escuchamos hablar sobre la litiasis renal, o piedras en los riñones como coloquialmente se le conoce, frecuentemente creamos una imagen que no representa fielmente el verdadero escenario vivido por las personas que la sufren. Una visión reduccionista define esta enfermedad como una piedra dentro de la vía urinaria; una más integral entiende que una formación alojada en la vía urinaria es el resultado de una o mas alteraciones en el metabolismo urinario, cuyas causas, de hecho, no han sido del todo comprendidas.
Las piedras en las vías urinarias no son algo nuevo. Hay reportes de algunas encontradas en momias de Egipto que datan del año 4800 a.C.; sin embargo, las causas parecen haber variado. A pesar de conocer esta enfermedad hace miles de años, estamos lejos de disminuir su incidencia, sino que por el contrario, va en aumento, lo que habla de la complejidad de la patología y la necesidad de hacer más investigación científica sobre sus causas.
Al imaginarnos a una persona con litiasis renal, evocamos en nuestra mente a aquella que sufre el típico y doloroso cólico renal. No obstante, éste es sólo una parte del problema, pues se trata de una enfermedad donde la recurrencia es prácticamente la norma, y que está asociada con procedimientos invasivos de diagnóstico y terapéuticos, complicaciones tales como infecciones y las propias de dichos procedimientos. Puede dejar secuelas tan graves como la falla renal crónica, que amerita ser manejada con diálisis o trasplante renal. Por otra parte, los altos costos de los tratamientos hacen que en el sector privado se afecten los bolsillos de los enfermos, y que se saturen los servicios de salud en el sector público.
Desde hace casi 40 años, cuando menos, la literatura médica especializada ha reportado que Yucatán ocupa el primer lugar nacional de casos de litiasis renal. Lamentablemente, los esfuerzos asistenciales y científicos para contrarrestar esta situación han sido limitados. Ante esto, surge la gran pregunta de por qué Yucatán ostenta dicha alta prevalencia, la cual resulta bastante compleja de responder.
A pesar de que comúnmente escuchamos a la gente adjudicar la litiasis urinaria al “agua dura” de Yucatán, no existe un solo estudio que demuestre dicha causalidad en la región, y los reportados en otros países son aún sumamente controvertidos. Gracias a estudios internacionales con grandes números de participantes, hoy sabemos que la genética y medio ambiente interactúan proporcionalmente para el desarrollo de la litiasis renal.
La situación es intrigante y compleja, pero a la vez apasionante. Por eso, desde hace algunos años, he tratado de entender este problema, primero, conociendo su dimensión y magnitud: ¿cuántos casos hay? ¿qué tipos de piedras hay? ¿qué factores de riesgo tienen las personas que la padecen?, entre otras muchas interrogantes. Antes de profundizar en estos hallazgos en la población, es interesante el por qué Yucatán, como región geográfica, es el sitio ideal para desarrollar piedras en los riñones.
Yucatán y los Yucatecos
Yucatán alberga prácticamente todos los factores de riesgo ambientales para desarrollar litiasis que podríamos leer en algún buen libro de medicina. El más distintivo es el clima subtropical, que nos da medias de temperatura anuales superiores a los 30ºC, que nos hace más propensos a una hidratación inadecuada que finalmente aumenta el riesgo de litiasis. Se habla mucho de la calidad del agua -el “agua dura”- en Yucatán, pero no hay estudios que demuestren su relación con la litiasis. De hecho, hemos documentado un cambio en los hábitos de hidratación, en el que actualmente la mayoría de la población de la península Sureste consume agua procesada y no directamente del pozo o grifo como se hacía antes. Aún así, la prevalencia de esta enfermedad ha ido en incremento.
Existen otros factores de riesgo para la litiasis que se atribuyen a las costumbres y condiciones de los habitantes de la península, tales como la altísima tasa de obesidad y el daño nutricional perpetuados por dietas de mala calidad constituidas por alimentos altos en calorías, pero de escaso valor nutricional.
Un aspecto fundamental es el consumo de refrescos y bebidas embotelladas. Recientemente, un estudio de la Universidad de Yale colocó a México como el principal bebedor de refrescos embotellados per cápita, resaltando que una familia promedio mexicana destina ¡el 10% de sus ingresos a la compra de refrescos! Desde luego, Yucatán se encuentra entre los mayores consumidores, con un estimado de 163 litros por año.
Los mecanismos por el que las bebidas embotelladas condicionan piedras en los riñones son varios, pero principalmente son la alta ingesta calórica que conduce a obesidad y diabetes, afectando la capacidad de los riñones para regular el pH de la orina y favoreciendo la formación de piedras. Además, en las también llamadas bebidas carbonatadas, nombradas así debido a que incluyen en su fórmula ácido carbónico, se ha estipulado que este componente impacta también en la acidificación urinaria y formación de piedras. Asimismo, estas bebidas tienen un alto contenido en sodio, lo que ocasiona un incremento en la excreción urinaria de calcio, que es el ingrediente principal de las piedras de la vía urinaria.
Si sumamos estas condiciones a otros aspectos sociales que también están relacionadas con la litiasis, como la pobreza y el bajo nivel educativo que impera en el Estado, no es una sorpresa entonces que tengamos tantos casos. Además, si tomamos en cuenta la naturaleza recurrente de esta enfermedad, las escasas campañas de información y prevención y la limitada capacidad de solución y tratamiento para estos casos en nuestros sistemas de salud pública, no sólo resulta en un gran número de casos, sino que además son más propensos a complicaciones.
Todas estas particularidades ambientales y poblacionales, entonces, vuelven esperable el elevado número de casos de litiasis. Pero, ¿por qué otros Estados que comparten estás peculiaridades geográficas y poblacionales no tienen un problema tan serio como Yucatán? Calor, obesidad, alta ingesta de refrescos, pobreza, etcétera, no parece una combinación exclusiva de Yucatán.
Esto nos invita a plantearnos otra pregunta obligada, pero también compleja de responder: ¿será la genética? Sabemos que la genética y medioambiente participan para la formación de piedras en los riñones. La población yucateca podría estar genéticamente favorecida, como se ha demostrado que lo está para otras enfermedades, para formar litiasis y en un ambiente ampliamente propicio, lo cual explicaría aún más nuestro problema actual.
Genética y litiasis renal
En términos sencillos, un gen es la unidad básica de la herencia y se conforma por una secuencia de ADN que contiene la información para formar una proteína. Los genes no son lo único que conforma al ADN; entre otras, también hay regiones que no codifican proteínas, a las cuales antes se les conocía como “ADN basura”. Hoy sabemos que estas regiones distan mucho de merecer dicho calificativo, pues cumplen una función importante en la regulación de la expresión de los genes; por lo tanto, influyen indirectamente en la activación o inhibición de los genes. Esto es importante de conocer, pues dichas secuencias de ADN pueden tener variantes, lo que se le conoce como polimorfismos. Cuando estas variantes se encuentran en regiones que codifican proteínas, pueden dar lugar a la fabricación de proteínas defectuosas y con función biológica inadecuada, o incluso su ausencia total. Cuando se encuentran en regiones no codificantes, pueden dar lugar a alteraciones en la expresión génica.
Muchas enfermedades son causadas por alteraciones en un solo gen, por lo que se les conoce como monogénicas. Un ejemplo es la hemofilia tipo A, donde existe una alteración en el gen que codifica la formación de una proteína fundamental para la coagulación, llamada el Factor VIII, que resulta en una función deficiente y se manifiesta como coagulación inadecuada. En el contexto de ciertas enfermedades en las que se involucran varios genes, como es el caso de la litiasis renal y que, de hecho, aún no se saben todos los genes involucrados y su participación específica, el tema genético se torna bastante más complejo.
Bajo esta óptica, se investigan entonces las variantes genéticas que se asocian con las alteraciones metabólicas de la orina subyacentes que favorecen la formación de piedras, esto es, los desbalances químicos de la orina. Además de que las variantes genómicas no imputan causalidad, sino que son estudios de asociación, sería poco útil tratar de asociar solamente una variante (o variantes) de tipo genético a una piedra en el riñón, que, como expliqué al inicio del texto, son un resultado de varias alteraciones metabólicas subyacentes.
Imaginemos la orina como una solución que contiene varios elementos diluidos. Mientras todos estos elementos se encuentren en las cantidades adecuadas, tendremos orina “estable”, esto es, orina en la que es improbable que se forme una piedra. En cambio, cuando este balance se pierde, puede haber incremento de sustancias que favorecen la formación de piedras, o disminución de sustancias que normalmente la previenen; o bien, una combinación de estas. A nivel mundial, la alteración metabólica urinaria más frecuente es el exceso de calcio en la orina. El calcio es el principal ingrediente de las piedras en la vía urinaria, Entonces, al haber más, hace más probable su agregación.
Por increíble que parezca, las alteraciones del metabolismo urinario que condicionan a la formación de litiasis en Yucatán nunca habían sido estudiadas con detenimiento. Interesantemente, nuestros estudios mostraron resultados diferentes a los que comúnmente se ve en el resto del mundo. El problema principal en el metabolismo de la orina, lejos de ser el calcio urinario, es más bien un problema en la disminución de los inhibidores de la formación de litiasis, principalmente una sustancia llamada citrato.
Hemos reportado que más del 90% de las personas de Yucatán que sufren de piedras de las vías urinarias tienen el citrato urinario bajo. Además, la mayoría de los casos de hipocitraturia, como se le conoce a esta condición, son severos, lo que quiere decir que la cantidad de este potente inhibidor de las piedras se encuentra sumamente baja en la orina. Esto difiere de la tendencia a nivel mundial y asemeja a otras poblaciones reportadas, como India y Tailandia. El citrato en la orina está regulado por varias situaciones, pero la cantidad final que se excreta depende de la actividad de una proteína que se encuentra en el riñón y está codificada por un gen ubicado en el cromosoma 17.
Este preámbulo técnico es fundamental para contextualizar el hallazgo de nuestros estudios genéticos. En un proyecto desarrollado en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), encontramos que hay una variante genómica que está asociada a las piedras en los riñones y al citrato bajo en la orina de sujetos de Yucatán. Además, hemos estudiado variantes genómicas en otras proteínas que pudieran ejercer una regulación indirecta en la excreción de citrato con resultados altamente sugerentes. Esto evidencia el rol de la genética en el metabolismo subyacente de los formadores de piedras de Yucatán, el cual brinda un blanco terapéutico.
Pero, como sucede naturalmente en la ciencia, vienen más preguntas que respuestas. Con gran orgullo, comunicaciones derivadas de esta investigación han merecido distinciones por la Sociedad Mexicana de Urología, Colegio Mexicano de Urología y la Asociación Americana de Urología, la sociedad urológica más importante del mundo.
Afortunadamente, el citrato bajo en la orina es tratable mediante su suplementación, pero al ser una condición poco estudiada y que aqueja a poblaciones muy específicas, las opciones terapéuticas son pocas, costosas y mejorables. Gracias al emprendimiento y la genuina preocupación de dos empresarios, esto ya no será un problema, pues se está trabajando en un formulado seguro, eficaz y accesible, del que tuve el gusto de ser el asesor científico para su desarrollo.
Este producto se comercializará en la península bajo el nombre de Urotramina, y contiene una combinación de los dos principales elementos deficientes en la orina que condicionan a las piedras de los yucatecos. Además, nos encontramos en los trámites para conducir ensayos clínicos para lograr mejores resultados terapéuticos. Todo esto seguirá generando más conocimiento en medicina personalizada para el bien de los pacientes y la mejoría de su calidad de vida.
Calidad de vida
Mi experiencia clínica diaria viendo pacientes con litiasis es, a menudo, angustiante. Fuera del dolor, molestias urinarias y demás síntomas que todo mundo asociamos con la litiasis, hay mucho más allá en la vida de un paciente formador de piedras. Los cambios que debe realizar en su rutina diaria y dieta y los tratamientos que debe seguir son frecuentemente irrealizables debido a factores económicos y sociales, entre otros, lo cual torna la práctica un tanto frustrante, obligándonos a echar a andar la creatividad clínica.
Al margen de esto, el enfermo puede verse afectado en su actividad física, desarrollar problemas para dormir, deterioro en su vida sexual, temor, ansiedad y dificultades para salir a realizar sus actividades educativas o laborales o emprender viajes. Esto no es una exageración, sino que es el escenario real.
Una investigación de la Universidad de Wisconsin, en la cual tuve el honor de colaborar, se ha dedicado a comprender la calidad de vida de los sujetos que viven con litiasis renal. Delinearon los aspectos principales que la litiasis afecta y se desarrolló un instrumento para medirla (validado también en Español). Las áreas más afectadas y que se encuentran en dicha herramienta son la esfera social, emocional, los síntomas asociados a la piedra y la vitalidad. Hemos reportado alteraciones en estas esferas incluso en pacientes que se definen asintomáticos, por lo que pudieran incluso no identificar completamente lo que la litiasis les ocasiona. Este cuestionario hoy nos permite medir la calidad de vida e incluirla como un objetivo concreto a mejorar con nuestras intervenciones terapéuticas, pues todo aquello que se mide es susceptible a mejorarse.
Intervenciones quirúrgicas para tratar las litiasis
En los últimos años hemos vivido una revolución en el desarrollo tecnológico para el tratamiento de la litiasis. Hoy, los abordajes de cirugía abierta son -o debieran ser- anecdóticos. En los años 80 se introdujo la litotricia extracorpórea por ondas de choque, que consiste en generar vibraciones que se transmiten por ondas hasta la piedra logrando su fragmentación. En un estudio de investigación que desarrollé con colegas de la Universidad de Wake Forest en Carolina del Norte, revisamos el estado actual de esta terapia; llegamos a la conclusión de que, debido al advenimiento de nuevas tecnologías, ha disminuido notablemente su uso y la investigación sobre ella. Sin embargo, tiene algunas indicaciones muy puntuales en la que sigue siendo sumamente útil.
Los dos abordajes más utilizados hoy en día son la cirugía percutánea y la ureteroscopía. Durante mi entrenamiento en el Centro Europeo de Entrenamiento en Endourología y en el Hospital San Raffaele en Milán, Italia, tuve la fortuna de trabajar con pioneros y líderes de opinión a nivel mundial en esta y otras técnicas, mismas que pruebo replicar en la población en cuestión.
La cirugía percutánea, consiste en crear un pequeño acceso a través de la piel no mayor a 1 cm, por el cual se accede a la parte interna del riñón con una cámara endoscópica y se fragmenta y extrae la piedra utilizando un láser o una herramienta neumática. Este abordaje es el más efectivo para piedras grandes, aunque por su naturaleza percutánea, pueden existir complicaciones, como un sangrado.
Por otra parte, la ureteroscopía, ideal para piedras más pequeñas, utiliza orificios naturales (la uretra) para acceder al uréter y riñón con un endoscopio flexible, permitiendo introducir también un instrumento láser para desintegrar la piedra. En piedras de tamaño mediano, se pueden imbricar las indicaciones de ambos tratamientos, para lo cual realizamos un estudio donde investigamos las ventajas de uno y otro en estos casos, con la finalidad de tomar una mejor decisión para nuestros pacientes.
Abordaje científico
Actualmente vivimos una situación atípica debido a la pandemia del COVID-19, en la que la sociedad está más alerta que nunca a temas científicos. Ahora, es habitual escuchar en los noticieros sobre publicaciones en The Lancet, ensayos clínicos controlados de fase 3, entre otras cosas, que no tenían tal difusión en la población no relacionada con las ciencias biomédicas. Por otra parte, como resultado de la gran apertura a la información es que tenemos incontables fuentes, pero de las que desconocemos muchas veces su confiabilidad.
En la litiasis renal, esto ha tenido un escenario similar pero que ha transcurrido con mucha mayor lentitud. Los remedios herbolarios, terapias experimentales poco fundamentadas y suplementos no estudiados, entre otros, se encuentran promocionados por todos lados, y, casi siempre, todos tienen un testimonio de alguien que asegura haberles funcionado. El problema con estas terapias y remedios es el cómo se les adjudica su eficacia, que no se hace realmente con un abordaje científico.
Pero ¿qué es un abordaje científico?, o más bien ¿qué es la ciencia? Existen muchas maneras de definirla, pero en este contexto es importante decir que la ciencia es una manera de cuestionar lo que vemos. Dicho de otra forma, conducir experimentos para saber si nuestra observación se debe realmente a lo que creemos que es (a la intervención que proponemos) y no al azar, o bien, a otro factor. Si a un sujeto se le administra la pastilla X y su padecimiento mejora, hay muchas explicaciones posibles; no necesariamente quiere decir que la pastilla X lo curó. Entonces, a pesar de que la pastilla X tenga un fundamento teórico para su utilidad, estamos obligados a investigar si el efecto se debió a ella o no, pues no podemos quedarnos sólo con la observación. Esto es equivalente a escuchar un testimonio de un familiar que tomó determinado remedio y se curó de piedras. ¿Realmente se curó?, y si fue así, ¿en verdad fue el remedio que tomó lo que le curó?
Como investigador, al tomar por buena una simple observación, estoy declinando someter el posible remedio a un escrutinio estandarizado donde puedo, con mayor certeza, saber si funciona o no, llamado método científico. En el contexto de un paciente o potencial usuario, si me quedo con un solo testimonio, estoy siendo un mal escéptico, basándome únicamente en él, que, en la pirámide de la jerarquización de la evidencia científica, ocupa el nivel más bajo.
El gran comunicador científico Neil deGrasse Tyson califica la verdad en tres: la verdad personal (lo que cada individuo cree), la verdad política (que se describe sola) y la verdad absoluta. Esta verdad absoluta no está a discusión, pues se genera a través del método científico, haciendo experimentos que confirman las observaciones. ¿Acaso alguien puede negar las leyes de gravedad? Entonces, la toma de decisiones para brindar tratamientos médicos debe basarse, en la medida de lo posible, en verdades absolutas, en otras palabras, en evidencia científica. Con esto en mente, es fácil descalificar aquel concepto de que “el médico está cerrado” a las terapias alternativas u otro tipo de remedios. Más bien, el médico está -o debiera estar- cerrado a no sustentar su práctica en la evidencia científica, así como el científico está obligado a probar que algo funciona o no.
También, como médicos e investigadores, debemos de estar abiertos a experimentar con todo lo que tenga un fundamento lógico, respetando los lineamientos éticos y del método científico, a fin de descubrir nuevos horizontes terapéuticos. La duda ahora es, ¿por qué quienes promueven dichas terapias alternativas se niegan a probar su utilidad con un método adecuado? Por que es más fácil y económico convencer a la gente de que funciona, y para algunas personas es más fácil creer y suponer que comprender. Dicho esto, un buen científico y escéptico está dispuesto a cambiar su percepción cuando hay suficiente evidencia para soportarlo, esto es, en pocas palabras, generar conocimiento y aprender de él.
Proyecto Tuunich
Con el entusiasmo de mi colega y amigo, el Dr. Juan Pablo Flores Tapia, tuvimos a bien formar Proyecto Tuunich, agrupación sin fines de lucro que busca generar conciencia, informar, educar y brindar atención a pacientes con litiasis de la península de Yucatán, además de el desarrollo de conocimiento científico. A este movimiento se han unido colaboradores muy valiosos e instituciones nacionales e internacionales, y se han hecho visitas a comunidades del interior el estado para impartir pláticas, consultas y ultrasonidos gratis para detectar litiasis renal.
Contacto
Mario Basulto-Martínez
www.basultourologia.com
